Síndromes Coronárias Agudas

Definição

Síndromes coronárias agudas" (SCA) é um termo genérico para condições causadas por um bloqueio súbito do fornecimento de sangue ao coração. Variam de uma fase potencialmente reversível de angina instável (AI) a morte celular irreversível devido a um enfarto do miocárdio (IM) - quer se trate de IM sem elevação do segmento ST (IMSEST) ou um IM com elevação do segmento ST (IMCEST) (ver gráfico abaixo).

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*Gráfico do folheto clínico da bioMérieuxt, “Biomarkers in the management of cardiac emergencies”.
Adaptado de Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Diretrizes para o diagnóstico e tratamento de síndromes coronárias agudas sem elevação do segmento ST. Eur Heart J. 2007;28:1598-660.

A AI, o IMSEST e o IMCEST têm uma origem fisiopatológica comum relacionada com a doença aterosclerótica arterial coronária (DAC), caracterizada por uma placa nas paredes das artérias que fornecem sangue ao coração. A erosão ou rutura da placa leva à formação de um coágulo sanguíneo (trombo) que bloqueia o fluxo de sangue para o coração, privando-o de oxigénio e levando à necrose miocárdica (morte de tecido no músculo cardíaco).⁶

Diagnóstico

Suspeita-se que há SCA quando um individuo apresenta sintomas, em particular dor no peito e, especialmente, quando também tem conhecido fatores de risco como pressão arterial elevada, excesso de peso ou antecedentes familiares.

Os sintomas que os doentes com SCA podem apresentar incluem:

• Dor como pressão, aperto ou uma sensação de queimadura no peito, possivelmente irradiando para o pescoço, mandíbula ou qualquer um dos braços
• Palpitações cardíacas
• Transpiração
• Náuseas
• Dispneia (dificuldade em respirar)
• Tonturas ou desmaios

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O diagnóstico rápido e preciso é fundamental uma vez que o enfarto do miocárdio (IM) requer uma intervenção imediata e o prognóstico melhora significativamente com tratamento rápido³. No entanto, isto nem sempre é fácil porque os sintomas variam muito. Para além disso, há muitas outras causas de dor no peito que não são SCA (ver gráfico). De facto, 8 em cada 10 doentes que vão às urgências com sintomas parecidos a SCA revelam não ter SCA. ².
 

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*Gráfico do folheto clínico da bioMérieux, “Biomarkers in the management of cardiac emergencies”.
Adaptado de Diretrizes da SEC: Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Eur Heart J. 2007;28: 1598-660; Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32:2999-3054
 

Com a realização de um eletrocardiograma (ECG) a e medição de um biomarcador de necrose cardíaca (troponina cardíaca), os médicos podem fazer um diagnóstico de SCA e, para além disso, classificar a doença em três categorias: angina instável (AI), IM sem elevação do segmento ST (IMSEST) e IM com elevação do segmento ST (IMCEST). Uma classificação da estratificação de risco baseada nestes testes é importante para determinar o tratamento apropriado.

• Um eletrocardiograma (ECG) pode identificar aproximadamente 1/3 dos doentes com SCA com elevação persistente do segmento ST (IMCEST).
• Os biomarcadores de troponina cardíaca I e T (cTnI, cTnT) ajudam a identificar os 2/3 dos doentes com SCA sem elevação do segmento ST (AI ou IMSEST).
  
  • A troponina cardíaca é o biomarcador de necrose cardíaca preferido, ao passo que CK-MB é uma alternativa aceitável quando a cTn não está disponível.⁷
  • A medição em série da cTn (à chegada e após 6 horas) é necessária em doentes sem elevação do segmento ST no ECG⁷.

Testes de marcadores cardíacos sensíveis e específicos com um tempo de resposta rápido são essenciais para a avaliação do risco global e tratamento de todos os doentes que se apresentam com SCA.
 

Descubra mais sobre os biomarcadores para SCA
 

Prevenção/Tratamento

Prevenção

Há um número de fatores de risco conhecidos de SCA, incluindo:

• Pressão arterial alta
• Colesterol alto
• Excesso de peso
• Fumar
• Diabetes
• Antecedentes familiares de doença cardíaca e acidente vascular cerebral
• Idade avançada

A prevenção da SCA começa por uma vida saudável e, às vezes, medicação para reduzir os fatores de risco. Algumas das coisas que pode fazer incluem:

• Uma dieta saudável e equilibrada
• Manter um peso saudável
• Exercício físico moderado
• Controlar a diabetes
• Tomar medicamentos como prescrito por um médico para tratar riscos como pressão arterial alta, colesterol alto e diabetes

Tratamento

A distinção entre categorias de SCA – IMCEST, IMSEST ou AI, bem como uma avaliação da probabilidade de efeitos adversos é clinicamente importante e impulsiona a decisão a nível temporal, de tipo e de intensidade da intervenção terapêutica. Para este efeito, uma pontuação da estratificação do risco é determinada integrando ECG, quadro clínico e teste de marcador cardíaco.

• Um IMCEST é uma urgência grave e deve ser tratada com reperfusão imediata – abrir as artérias bloqueadas para restaurar o fluxo sanguíneo para o coração. Quanto mais cedo isto for feito, melhor será o resultado potencial. Uma vez estabilizado, o tratamento visa prevenir a recorrência.

• AI e IMSEST são urgências e o tratamento inicial visa estabilizar a isquemia cardíaca – restaurar o fluxo sanguíneo para o coração. Normalmente, a AI requer tratamento não invasivo, ao passo que um IMSEST requer tratamento invasivo precoce. Para além de aliviar a dor, o objetivo é limitar ou impedir a progressão.
• Os medicamentos que podem ser usados em diferentes combinações, imediatamente e/ou mais tarde, para tratar SCA incluem:
  
  • Fármacos antitrombóticos (por exemplo, aspirina, clopidogrel, heparinas)
  • Analgésicos
  • Trombolíticos (para dissolver coágulos) no caso de bloqueio completo (IMCEST) e não disponibilidade de angioplastia/colocação de stent no prazo de 90 minutos
  • Nitratos para alargar os vasos sanguíneos que ficaram mais estreitos (vasodilatação)
  • Betabloqueadores para baixar a frequência cardíaca, pressão arterial e contratilidade
  • Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) para vasodilatação e redução da pressão arterial
  • Estatinas para baixar o colesterol
• As cirurgias para SCA (urgência ou posterior para evitar recorrência) incluem os seguintes procedimentos de revascularização coronária:
  
  • Intervenção coronária percutânea (ICP): angioplastia e colocação de stent para abrir a artéria bloqueada
  • Cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) para dar ao sangue uma via alternativa à volta da artéria bloqueada

Diretrizes

IMCEST

• Diretrizes da SEC para a gestão de enfarto agudo do miocárdio em doentes com elevação persistente do segmento ST
  Steg, Ph. G. et. al. O grupo de trabalho sobre o tratamento do enfarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST da Sociedade Europeia de Cardiologia (SEC). Eur. Heart J. 2012; 33, 2569–2619. Guidelines_AMI_STEMI.pdf
• 2013 Diretriz da ACCF/AHA para a gestão do enfarto do miocárdio com elevação do segmento ST: um relatório do Grupo de Trabalho da Fundação Colégio Americano de Cardiologia (ACCF) e da Associação Americana do Coração (AHA) sobre Diretrizes Práticas.
  O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61:e78-140.

AI/IMSEST

• Diretrizes da SEC para a gestão de síndromes coronárias agudas em doentes sem elevação persistente do segmento ST
  Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. O grupo de trabalho para o tratamento de síndromes coronárias agudas (SCA) em doentes sem elevação persistente do segmento ST da Sociedade Europeia de Cardiologia (SEC). Eur Heart J. 2011; 32 2999-3054
• 2011 Atualização especializada da incorporada nas Diretrizes para o Tratamento de Doentes com Angina Instável/Enfarto do Miocárdio sem Elevação do Segmento ST da ACCF/AHA: um relatório do Grupo de Trabalho da Fundação Colégio Americano de Cardiologia (ACCF) e da Associação Americana do Coração (AHA) sobre Diretrizes Práticas em colaboração com a Academia Americana de Médicos de Família, Sociedade de Angiografia e Intervenções Cardiovasculares e a Sociedade de Cirurgiões Torácicos.
  Wright RS, Anderson JL, Adams CD, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;57:e215-367.

Definição Universal de Enfarto do Miocárdio

• Terceira definição universal de enfarto do miocárdio.
  Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD; Grupo de Trabalho Conjunto das ESC/ACCF/AHA/WHF para a Definição Universal do Miocárdio. Eur Heart J. 2012;33:2551-67.
   

Biomarcadores cardíacos

• Academia Nacional de Bioquímica Clínica e comité da IFCC para Padronização de Marcadores de Dano Cardíaco Diretrizes da Prática de Medicina de Laboratório: Questões analíticas para marcadores bioquímicos de síndromes coronárias agudas.
  Apple FS, Jesse RL, Newby LK, et al. Clin Chem. 2007;53:547-51.
• Diretrizes de Prática de Medicina de Laboratório da Academia Nacional de Bioquímica Clínica: Características clínicas e utilização de marcadores bioquímicos em síndromes coronárias agudas.
  Morrow DA, Cannon CP, Jesse RL, et al. Clin Chem. 2007;53:552-74.
• Recomendações para o uso da medição da troponina cardíaca no tratamento cardíaco agudo. Thygesen K, Mair J, Katus H, et al. ; Grupo de Estudo sobre Biomarcadores em Cardiologia do Grupo de Trabalho da SEC sobre Cuidados Cardíacos Agudos. Eur Heart J. 2010;31:2197-204.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, et al. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: Systematic analysis of population health data. Lancet. 2006; 367: 1747-57.
2. Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med. 2000; 342: 1163-70.
3. Nallamothu BK, Bradley EH, Krumholz HM. Time to treatment in primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 2007;357:1631-8.
4. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al.; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics--2013 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2013;127:e6-e245.
5. Nichols M, Townsend N, Luengo-Fernandez R, Leal J, Scarborough P, Rayner M (2012). European Cardiovascular Disease Statistics 2012. European Heart Network, Brussels, European Society of Cardiology, Sophia Antipolis.
6. Libby P.Mechanisms of acute coronary syndromes and their implications for therapy. N Engl J Med. 2013;368:2004-13.
7. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial. Third universal definition of myocardial infarction Eur Heart J. 2012;33:2551-67

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